Greenfield and Salinas Dental Group & Dental Implant Centers

Consent to participate in a Teledentistry Consultation
Consentimiento para participar en una consulta de Teleodontologia

The purpose of this form is to get permission for you to participate in a system of dental care called “Teledentistry.” You will be offered an exam and limited dental treatment in a community location that may or may not be a dental office (usually involves Dr. Mireles at home and the patient also at his or her home).

El proposito de esta forma es de conseguir permiso de usted para participar en un systema de cuidado dental llamado “Teleodontologia”. Se le ofrecera un examen y tratamiento limitado usualmente localmente en su comunidad que puede ser una oficina dental---o con el Dr. Mireles en su casa y el paciente tambier en su propia casa.

Dental Professional License Category:
Categoria de licensia usada para un asistente
Registered Dental Assistant in Extended Functions (RDAEF)

Dental Care will be provided at the direction of Dr. Ernesto Mireles, DDS.

El cuidado dental sera proveido por el Dr Ernesto Mireles, DDS.

Office located:
Direccion de la oficina
608 E. Boronda Rd., Ste B, Salinas, CA 93906
Office phone number:
Número de teléfono de la oficina
831-443-3524
Office texting number:
Número de mensajes de oficina
831-240-4828

The teledentistry system allows a dentist to view your records through the internet. The dentist will then make recommendations about your treatment. The dentist may not see you in person.

El sistema teleodontologo permite al dentista ver sus records por medio del internet. El dentista entonces hara recomendaciones hacerca de su tratamiento. Es posible que el dentista nunca la vea en persona.

  1. WHAT IS A TELEDENTISTRY CONSULTATION? Teledentistry is a way to provide care for people who do not or cannot go to a dentist's office. Teledentistry uses electronic dental records such as electronic versions of X-rays, photographs, recordings of the condition of your teeth, health and other history information. These records are reviewed at a later time. These records or other electronic communications are known as "store and forward" records. The goal of the teledentistry system is to have the dentist create recommendations for you for dental care.

    Que es una consulta Teleodontologa? Teleodontologia es una forma nueva de atender pacientes que no pueden ir al dentista en persona. Teleodontologia usa records electronicos digitales como radografias, fotos, e historia medica y dental. Estos records seran examinados al tiempo de la consulta o despues. Estos records o comunicaciones son titulados “almacenar y mandar” records. La meta es que el sistema de Teleodontologia le ayude al dentista crear recomendacines para su cuidado dental.

  2. WHAT HAPPENS DURING TELEDENTISTRY CONSULTATION? Dr. Mireles may ask you to take a series of photos by way of texts. Dr. Mireles may also check your medical and dental history via the internet. A dental assistant may also take digital records to assist with the diagnosis. Your medical and dental history and personal health information may be discussed with other health professionals. These discussions will occur through phone calls or "store and forward" technology. A teledentistry consultation may require more than one visit.

    Que pasa durante una consulta Teleodontologa? El Dr. Mireles le puede pedir que se tome fotos y las mande por texto. El Dr. Mireles puede entrar por el internet para ver su historia medica y dental. Una asistente le puede examiner su boca y colectara records digitales. Su history medica y dental se discutara con usted y quiza con otros profesionales medicos (farmaceuticos, doctores o dentistas especialistas). Estas discusiones seran hechas por telefono o por internet. Una consulta Teleodontologa puede requerir mas de una visita.

  3. WHAT ARE THE RISKS, BENEFITS AND ALTERNATIVES? The benefits of teledentistry include having access to a dentist and additional dental information without having to travel to a dental office or clinic. Some of the procedures that you may receive include X-Rays, cleaning, fluoride treatments, sealants or temporary fillings. A potential risk of teledentistry is that a face-to-face consultation with a dentist may still be necessary after the teledentistry appointment. This could be because of your specific medical or dental condition or for other reasons. Recommendations will be made to you about your future dental care after the teledentistry consultation. These could include recommendations about whether or not to see a dentist in a dental office or dental clinic. A visit to a dental office may be needed in the future even if it is not recommended now. The recommendations may change if more information about your dental needs becomes known. The alternative to teledentistry consultation is a face-to-face visit with a dentist.

    Cuales son los riesgos, beneficios y alternativas? Los beneficios de teleodontologia incluyen el tener acceso a un dentista y a otra informacion dental sin tener que viajar a la oficina dental o clinica. Algunos de los metodos que recivira seran radiografias, limpiezas, tratamento de fluoruro, sellantes o rellenos temporales. Un riesgo puede ser que la teleodontologia no de suficiente detalle y aun necesite una cita con el dentista en persona. Esto puede ser por razones medicas o condiciones dentales que no se puedan ver en una foto o radiografia. Una recomendacion se le hara hacerca de necesidades dentales que va a necesitar en el futuro despues de la consulta teleodontologa. Esto puede ser que incluya recomendacion que vea a un dentista en persona. Las recomendaciones pueden cambiar si mas informacion hacerca de sus necesidades son encontradas. La alternativa a Teleodontologia es una visita en persona con el dentista.

  4. CONFIDENTIALITY. Current federal and California laws about confidentiality apply to the information used or disclosed during your teledentistry consultation. You will be provided witha separate document, which describes how your private information will be handled. This is known as the "Notice of Privacy Practices." During the pandemic, HIPAA has relaxed its very strict rules of what forms of communication is allowed to be used when transmitting your private information. By signing below you are acknowledging the fact that internet use is not considered always secure and someone may inappropiately use this information. You are holding us harmless and promise not to bring legal action against our offices.

    Confidencias. Las leyes federales y de California hacerca de esta informacion confidencial son aplicadas cuando se usa este metodo. Hay otro documento separado, que describe como su informacion privada es manejada. Este documento es titulado “ Noticias de Practicas de Privacidad”. Durante la Pandemia, se han hecho mas libertades para poder usar cualquier metodo de comunicacion que antes no era permitido puesto que el internet no es considerado privado sin usar ciertas precauciones. Ud nos esta dando permiso a usar el internet sabiendo que esta informacion pueda ser obtenido incorrectamente por otra gente y esta prometiendo no acusar a nuestra oficina legalmente por su uso.

  5. RIGHTS. You may choose not to participate in a teledentistry consultation at any time before and/or during the consultation. If you decide not to participate, it will not affect your right to future care or treatment. You have the option to seek dental consultation or treatment in a dental office at any time before or after the teledentistry consultation. If an injury occurs as a result of the procedures provided by the RDAEF, RDH, or RDHAP, notify that person and the dentist. They will make arrangements for appropriate treatment of the injury.

    Sus derechos. Usted puede escoger no participar en una consulta Teleodontologa en cualquier tiempo antes o durante la consulta. Si Ud decide no participar, no va a afectar sus derechos en el futuro. Usted tiene la opcion de venir a nuestra oficina en persona antes o despues de la consulta Teleodontologa. Si un accidente o dano ocurre por resultado de los procedimientos hechos a conscuencia de esta consulta o por un trabajo hecho por una asistente bajo direccion del Dr. Mireles, favor de notificarnos. Nosotros corregiremos el problema.

  6. COSTS INVOLVED. Greenfield & Salinas Dental Group will charge for a Teledentistry session and a limited exam. Some insurances may cover this procedure, but the patient is ultimately responsible for its payment. You may be asked to prepay for this service prior to starting by going into the website: www.dentist4myfamily.com and provide payment information.

    Costos. La oficina dental del Greenfield y Salinas Dental Group le cobrara por una sesion Teleodontologica y por un examen limitado. Algunas aseguranzas pagan por estos servicios, pero el paciente es ultimamente responsable si no se paga. Se le puede pedir que pre-pague antes de empezar la secion: le pediran que vaya a sitio electronico: www.dentistaparamifamilia.com y que provea informacion financiera.

My dental care provider has discussed with me the information provided above. I have had an opportunity to ask questions about this information and all of my questions have been answered. I agree to have records, including electronic versions of X-rays, photographs, charting of conditions and health and other history information, collected from me and shared and used in this study as described in this consent form and in the "Notice of Privacy Practices" I have received. I acknowledge that no guarantee or assurance has been made by anyone regarding the treatment I have requested and authorized.

My proveedor dental (Greenfield y Salinas Dental Group o el Dr. Ernesto Mireles) ha discutido conmigo la informacion proveida arriba. He tenido una oportunidad de preguntar preguntas hacerca de esta informacion y todas mis preguntas se me han contestado. Yo doy permiso ha que me tomen records, incluyendo el uso de radiografias, fotos y historia medica o dental de esta oficina o de otra, y consiento ha que esta informacion se distribuya a otros profesionales medicos y dentales, hazi come se describe en el document titulado “Noticia de Practicas de Privacidad” que se le dara. Yo entiendo que no hay garantias o aseguranza hecha por alguna persona hacerca del tratamiento que se le proveera y que ha autorizado.

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