Greenfield and Salinas Dental Group & Dental Implant Centers

Patient Information Información del Paciente

Please take a moment to enter or update your information to help us ensure the quality of your care is excellent.

Favor de tomar un momento para llenar esta forma. Esto nos ayudará a mejorar la calidad de nuestros servicios.

Are you covered by dental insurance? ¿Esta cubierto por aseguranza dental?
Patient Name:
Nombre del Paciente
Gender:
Genero
Family Status:
Estado Civil
Address:
Dirección
Phone:
Telefono
If Patient is A Minor Please Complete | Sección Para Pacientes Menores de Edad:
Parent/Guardian:
Tutor
Address:
Dirección
Do you feel nervous being here?
¿Se siente nervioso aqui?
Which of the following applies?
¿De lo siguiente, qué es lo que se aplica a usted?
Do you have artificial joints (hips, knees, TMJ, etc) or artificial heart valves?
¿Tiene coyunturas artificiales, (Caderas, tobillos, TMJ, etc) o valvulas del corazón artificiales?
Are you taking any blood thinners? ¿Está tomando medicamentos para adelgazar la sangre?
WOMEN: Are you pregnant or brestfeeding? Mujeres solamente: ¿Está embarazada o amamantando?
WOMEN: Are you taking birth control medication? (We need to know in case we prescribe antibiotics because they will make birth control medication inactive) Mujeres solamente: ¿Esta tomando medicamentos para control de embarazo? (Necesitamos saber en caso de que Ie recetemos antibioticos porque harán el control de embarazo inactivo.)

Have you ever been diagnosed with? (¿Ha sido diagnosticado con alguno de estos?)

Yes
No
Allergy - Aspirin
Alergia - Aspirina
Allergy - Latex
Alergia - Botanica
Anemia
Blood Disease
Enfermedad de la Sangre
Epilepsy
Epilepsia
Head Problem
Problema de la cabeza
High Blood Pressure
Hipertensión
Mental Disorders
Desordenes Mentales
Pregnancy
Embarazada
Rheumatism
Reumatismo
Taking Blood Thinner
Tamando Adelgazantes de Sangre
Ulcers
Ulceras
Yes
No
Allergy - Codeine
Alergia - Codeina
Allergy - Other
Alergia - Otro
Arthritis
Cancer
Excessive Bleeding
Sangrado Excesivo
Heart Disease
Enfermedad del Corazón
HIV/VIH
Nervous Disorders
Enfermedades Nerviosas
Radiation Treatment
Tratamiento de Radiación
Sinus Problems
Problemas Nasales
Thyroid
Tiroides
Venereal Disease
Enfermedades Venereas
Yes
No
Allergy - Erythromycin
Alergia - Erythromycina
Allergy - Penicillin
Alergia - Penicilina
Artificial Joints
Coyunturas Artificiales
Diabetes
Fainting
Desmayos
Heart Murmur
Soplo
Kidney disease
Enfermedad de riñones
Respiratory Problems
Problemas Respiratorios
Stomach Problems
Problemas Estomacales
Tuberculosis
Yes
No
AIDS/SIDA
Allergy - Hay Fever
Alergia -Fiebre del Heno
Allergy - Sulfa
Alergia -Sulfa
Dizzines
Mareos
Glaucoma
Hepatitis
Liver Disease
Enfermedad del higado
Pacemaker
Marcapasos
Rheumatic Fever
Fiebre Reumática
Stroke
Embolio
Tumors
Tumores
Are you taking Bisphosphonates for Osteoporosis? (Boneva, Actonel, Fosamax, etc.)
¿Está usted tomando Bisphosphonates? (Para reinforzar los huesos)
Have you ever taken Fen-phen?
¿Nunca ha usado Fen-phen?

Consent for Services

As a condition of treatment by this office, financial arrangements must be made in advance. The practice depends upon reimbursements from patients for the costs incurred in their care. Financial responsibility on the part of each patient must be determined before treatment.

All emergency dental services, or any dental services performed without previous financial arrangements, must be paid for in cash at the time services are performed unless other arrangements are made.

Consentimiento de Servicios

Como una condición de tratamiento por esta oficina, arreglos financieros deben de ser hechos por adelantado. Esta clinica depende del reembolso de pacientes para los costos contados en su cuidado. La responsabilidad financiera en la parte de cada paciente debe de ser determinada antes del tratamiento.

Toda emergencia de servicios dentales, o algún servicio dental realizado sin arreglos financieros anteriores debe ser pagada en efectivo en los servicios al tiempo que son realizados, a menos que otros arreglos sean hechos.

Payment Policy

A service charge, with a minimum $39 or 1.8% per month (22% per annum) on the unpaid balance will be charged on all accounts exceeding 60 days, unless previously written financial arrangements are satisfied.

I understand that any fee estimate for this dental care can only be extended for a period of 3 months from the date of the patient examination. We reserve the right to charge a $39 penalty for either missed budget payment or collection fee.

In consideration for the professional services rendered to me by this practice, I agree to pay the charges for the services at the time of treatment.

Política de pago

Un cargo de 1.8% por mes (22% al año) en el balance no pagado será cargado en todas cuentas que excedan 60 días, con un minimo de $39 a menos que arreglos financieros anteriormente escritos sean satisfechos.

Comprendo que cualquier estimación de honorario para este cuidado dental solo puede ser extendida por un periodo de 3 meses de la fecha del examen dental. Reservamos el derecho de cobrar penalty de $39 par falta de pago a como cobro de administración de colecciones.

En la consideración para los servicios profesionales rendidos a mi por esta oficina dental, yo estoy de acuerdo en pagar los cargos para los servicos del tratamiento.