Greenfield and Salinas Dental Group & Dental Implant Centers

COVID-19 Pandemic emergency dental treatment notice and acknowledgement of risk form
FORMA DE RIESGOS CON TRATAMIENTO DENTAL DE EMERGENCIA DURANTE LA PANDEMIA COVID-19 Y CONOCIMIENTO DEL RIESGO TOMADO

Our goal is to provide a safe environment for our patients and staff, and to advance the safety of our local community. This document provides information we ask you to acknowledge and understand regarding the COVID-19 virus.

Nuestra meta es la de proveer lo mas seguro y limpio para nuestros pacientes y personal, y avanzar la seguridad de nuestra comunidad. Este documento provee informacion que nosotros queremos que usted sepa y entienda hacerca de este virus.

The COVID-19 virus is a serious and highly contagious disease. The World Health Organization has classified it as a pandemic. You could contract COVID-19 from a variety of sources. Our practice wants to ensure you are aware of the additional risks of contracting COVID-19 associated with dental care.

El virus COVID-19 es una seria y muy contagiosa enfermedad. La Organizacion de Salubridad Mundial la a clasificado como una pandemia. Usted puede contraer COVID-19 por varios medios. Nuestra oficina quiere estar segura que usted este informado de los riesgos adicionales que se toma en una oficina dental.

The COVID-19 virus has a long incubation period. You or your healthcare providers may have the virus and not show symptoms and yet still be highly contagious. Determining who is infected by COVID-19 is challenging and complicated due to limited availability for virus testing.

El virus COVID-19 tiene un periodo largo de incubacion. Usted o los preveedores dentales pueden estar contagiados con el virus y no ensenar ningun sintoma y aun haci estar muy contagioso. El determinar quien esta infectado por el virus COVID-19 es complicado y trabajoso puesto que la prueba es escasa e inexacta.

Due to the frequency and timing of visits by other dental patients, the characteristics of the virus, and the characteristics of dental procedures, there is an elevated risk of you contracting the virus by being in a dental office.

Por razones de frecuencia y el tiempo de las visitas de otros pacientes dentales, las caracteristicas del virus, y las caracteristicas de algunos procedimientos dentales, existe un riesgo elevado de contagio simplemente al estar en una oficina dental.

Dental procedures create water spray which is one way the disease is spread. The ultra-fine nature of the water spray can linger in the air for a long time, allowing for transmission of the COVID-19 virus to those nearby. This is why our office has isolated the operatories with curtains to attempt to eliminate this possibility. Also we are applying a faceshield to all our patients, and when we anticipate aerosol production, we will also use a special vaccum that will sterilize the aerosol by using ultraviolet light, plus we will use rubber dam that will block access to your mouth, thus protecting you and the dental staff.

Procedimientos dentales crean aerosol de agua que se cree es una de las formas que esta enfermedad se puede contagiar. El aerosol super fino puede mantenerse en el aire por mucho tiempo haciendo que gente cerca se pueda infectar. Es por eso que nuestra oficina ya tiene todos los operatorios aislados con cortinas para tratar de eliminar esta posibilidad. Tambien se le proporcionadar un escudo de cara y cuendo se espere producir aerosoles, se usara una respiradora especial que esteriliza el aerosol con luz ultravioleta. Ademas, se usara un escudo de hule que cubrira el acceso a su boca, protejiendolo a usted y tambien al personal dental.

You cannot wear a protective mask over your mouth to prevent infection during treatment as your health care providers need access to your mouth to render care. This leaves you vulnerable to COVID-19 transmission while receiving dental treatment.

Usted no puede usar un mascarilla protectiva sobre su boca para prevenir esta infeccion mientras que este recibiendo tratamiento dental puesto que su proveedor dental necesita acceso a su boca para poder trabajarle. Esto lo déjà vulnerable a la transmission de COVID-19 mientras que recive el tratamiento dental.

Pursuant to statements from the Center for Disease Control (CDC) and the American Dental Association (ADA), nonessential or elective treatment, based on the assesment of our staff, will be rescheduled. According to the ADA, dental emergencies are "potentially life threatening and require immediate treatment to stop ongoing tissue bleeding [or to] alleviate severe pain or infection." The ADA also recommends that urgent dental care which "focuses on the managment of conditions that require immediate attention to relieve severe pain and/or risk of infection and to alleviate the burden on hospital emergency departments" be provided in as minimally invasive a manner as possible.

Segun las ordenes del Centro Preventivo de Enfermedades (CDC) y la Asociacion Americana de Odontologia (ADA), tratamentos dentales no-esenciales o electivos, basados en lo que el Dr. Mireles piense es importante, seran hechos en otras citas. De acuerdo a la ADA, “emergencias dentales pueden desarrollarse y convertirse a situaciones de vida o muerte y requieren tratamiento inmediato para parar el sangramiento de tejido bucal o para aliviar dolor extremo o infeccion”. El ADA tambien recomienda que el tratamiento dental urgente se “enfoque en el manejamiento de condiciones que requieren atencion inmediata parar un dolor severo dental y/o un riesgo de infeccion y para aliviar el sobre uso del departamento de emergencia en un hospital (que en si son peligrosos)” y deben de ser proveidos en una manera minima de invasion posible.

I confirm that I have read the Notice above and understand and accept that there is an increased risk of contracting the COVID-19 virus in the dental office or with dental treatment. I further confirm I am seeking treatment for a condition that meets emergent or urgent criteria noted above. I understand and accept the additonal risk of contracting COVID-19 from contact at this office. I also acknowlege that I could contract the COVID-19 virus from outside this office and unrelated to my visit here. Finally, I was informed and approve the $25 per visit surcharge that will be charged to help defray increased PPE costs and risk prevention.

Yo confirmo que he leido la informacion proveida y entiendo y acepto el riesgo de contraer el virus COVID-19 en la oficina dental o con el tratamiento dental. Yo tambien confirmo que estoy aqui por una condicion que yo considero urgente. Yo entiendo y acepto el riesgo adicional de contraer el COVID-19 al tener contacto con un oficina dental. Pero tambien entiendo que se puede contraer el virus COVID-19 al salir de mi casa fuera de esta oficina dental tamben y no tiene que ver con mi visita aqui. Finalmente, se me informó y apruebo el nuevo cobro de $25 por visita que se me está haciendo por razones de la pandemia para ayudar a recuperar los costos asociados con la prevención de infección.

I have read and understand the information stated above:
Yo he leido y entiendo la informacion presentada: